ALLEGATO A

MODELLO DICHIARAZIONE DI MANIFESTAZIONE DI INTERESSE PER L’INDIVIDUAZIONE DI OPERATORI ECONOMICI DA CONSULTARE AL FINE DELLA PARTECIPAZIONE ALL’EVENTUALE SUCCESSIVA PROCEDURA NEGOZIATA AI SENSI DELL’ART. 1, COMMA 2, LETT. B) DEL D.L. 16 LUGLIO 2020, N. 76, FINALIZZATA ALL’AFFIDAMENTO DELLA FORNITURA DI N. 1 MICROSCOPIO OPERATORIO, DA DESTINARE ALL’U.O. OCULISTICA DEL P.O. DI OZIERI.
Trasmessa a mezzo PEC						Spett. le
								ARES Sardegna
								All’attenzione di
								S.C. Ingegneria Clinica
								Via Piero della Francesca, 1
								09047 Selargius (Ca)
																					ingegneriaclinica@pec.aressardegna.it

Il sottoscritto _______________________, nato a ______________________________ il _________________, C.F. ____________________, domiciliato per la carica come in appresso indicato, nella sua qualità di _________________________ (specificare Legale Rappresentante e/o ___________________), dotato dei necessari poteri di rappresentanza della Società ____________________________________, con sede in __________________________________, Via ________________________________________________, iscritta al Registro delle Imprese di ______________________________________ al n° ___________________, Codice Fiscale n° _________________________ , Partita IVA n° ______________________, di seguito denominata come “Impresa”,
- anche ai sensi e per gli effetti delle disposizioni di cui agli artt. 46, 47 e 76 del D.P.R. n°445/2000, consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità e consapevole, altresì, che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione l’Impresa decadrà dai benefici per i quali la stessa è rilasciata;
- ai fini della partecipazione all’iniziativa di cui all’oggetto

DICHIARA

•	di manifestare l’interesse dell’Impresa ad essere invitata alla seguente eventuale procedura negoziata ai sensi dell’art. 1, comma 2, lett. b) del Decreto Legge 16 luglio 2020, n. 76, convertito in Legge 11 settembre 2020, n. 120, per l’affidamento della seguente fornitura: 
•	n. 1 microscopio operatorio, completo di tutti gli accessori e servizi connessi, da destinare all’U.O. Oculistica del P.O. Ozieri dell’ASL 1.

•	che l’Impresa è iscritta nel Registro delle Imprese presso la CCIAA di……………..… per attività inerenti alla procedura di cui all’oggetto, in conformità con quanto previsto dall’art. 83, del D. Lgs. n° 50/2016;
•	che l’Impresa non incorre in alcuno dei motivi di esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento di contratti pubblici cui all’art. 80 del D. Lgs. 18 aprile 2016, n. 50 e ss.mm.ii.;
•	di aver preso piena ed esatta conoscenza dell’avviso di indagine di mercato pubblicato dall’ARES Sardegna con riferimento all’iniziativa di cui all’oggetto;
•	di essere ben consapevole ed accettare che il suddetto avviso costituisce una mera indagine esplorativa del mercato e che, pertanto, la Stazione Appaltante potrà interrompere tale selezione in qualsiasi momento, non proseguirla e/o utilizzare procedure diverse, senza che possa essere avanzata alcuna pretesa da parte degli Operatori Economici che abbiano manifestato interesse:
•	di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del D. Lgs. n°196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

_______________, lì ___________				      Il Legale Rappresentante
								_________________________
							       (documento da sottoscrivere con firma digitale)

N.B.: AVVERTENZA: la firma dovrà essere corredata da fotocopia di documento di identità, in corso di validità, da allegare alla presente dichiarazione. Nel caso di Procuratore del Legale Rappresentante allegare copia, conforme all’originale autenticata, della relativa procura.